Çocuk ve Ergen Başvuru Formu

Ad Soyad *

E-posta

Telefon

1. Çocuğun adı ve yaşı nedir? *

2. Sınıf / eğitim durumu nedir? *

3. Hangi konuda destek almak istiyorsunuz? *

Davranış sorunları Okul başarısı Sınav kaygısı Arkadaş ilişkileri Aile içindeki uyum Öfke kontrolü Sosyal çekingenlik Dikkat eksikliği Diğer

4. Şikayet ne zamandan beri devam ediyor? *

1 aydan az 1-3 ay 3-6 ay 6 ay-1 yıl 1 yıldan fazla

5. Okul performansını etkiliyor mu? *

Hayır Çok az Orta düzeyde Çok fazla

6. Daha önce psikolojik destek aldı mı? *

Hayır Evet, kısa süreli Evet, uzun süreli Hâlâ devam ediyor

7. Ailenin medeni durumu nedir? *

Birlikte Boşanmış Ayrı yaşıyorlar Vefat

8. Kardeş sayısı ve kaç numaralı kardeş olduğu?

9. Çocukta kronik hastalık veya gelişimsel gecikme var mı?

Hayir Evet (Lutfen belirtin)

10. Ailede psikolojik rahatsızlık öyküsü var mı?

Hayır Evet

11. Çocukla ilgili eklemek istediğiniz bilgiler?

Kişisel Bilgiler