İlk Başvuru ve Ön Görüşme Formu

Ad Soyad *

E-posta

Telefon

1. Yaşınız nedir? *

2. Cinsiyetiniz nedir? *

Kadın Erkek Diğer

3. Medeni durumunuz nedir? *

Bekar Evli Boşanmış Dul Ayrı yaşıyorum

4. Eğitim durumunuz nedir? *

İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Lisansüstü

5. Mesleğiniz nedir? *

6. Daha önce psikolojik destek aldınız mı? *

Hayır Evet, kısa süreli Evet, uzun süreli Hâlâ devam ediyor

7. Hangi konuda destek almak istiyorsunuz? *

Kaygı ve stres Depresyon İlişkiler Aile sorunları İş hayatı Özgüven Travma Yas Diğer

8. Şikayetleriniz ne zamandan beri devam ediyor? *

1 aydan az 1-3 ay 3-6 ay 6 ay - 1 yıl 1 yıldan fazla

9. Günlük hayatınızı etkiliyor mu? *

Hayır Çok az Orta düzeyde Çok fazla Tamamen engelliyor

10. Uyku durumunuz nasıl? *

Çok iyi İyi Orta Kötü Çok kötü

11. Ailede psikolojik rahatsızlık öyküsü var mı? *

Hayır Bilmiyorum Evet

12. Sürekli kullandığınız ilaç var mı? *

Hayır Evet, psikiyatrik ilaç Evet, diğer ilaçlar

13. Sigara kullanıyor musunuz?

Hayır Bıraktım Nadiren Günde 10'dan az Günde 10'dan fazla

14. Alkol kullanıyor musunuz?

Hayır Sosyal içici Haftada 1-2 Haftada 3-5 Her gün

15. Düzenli egzersiz yapıyor musunuz?

Evet her gün Haftada 3-4 kez Haftada 1-2 Nadiren Hiç

16. İlişkilerinizi nasıl değerlendirirsiniz? *

Çok iyi İyi Normal Sorunlu Çok sorunlu

17. Seans tercihiniz nedir? *

Online Yüz yüze Her ikisi de olur

18. Bize nasıl ulaştınız?

Instagram YouTube Google Arkadaş önerisi Diğer

19. Danışmanlık sürecinden beklentileriniz nelerdir? *

20. Eklemek istediğiniz başka bir şey var mı?

Kişisel Bilgiler